2023.09.30 【成功案例：請求給付保險金】

🔎事情經過是這樣的…
當事人的配偶以自己為要保人、當事人為被保險人，向人壽保險公司投保「住院醫療終身健康保險」，而後當事人因疾病住院，保險事故發生，當事人向人壽保險公司申請理賠。但人壽保險公司卻質疑當事人投保當下隱匿病況，且因當事人是家屬要求主動出院，於14日後再入院，應視為同一次住院為由，拒絕給付保險金。
 
📌本案重點是什麼？

1. 是否有保險法第127條所定之隱匿病況投保？
2. 第一段住院與第二段住院是否算同一次住院？
3. 當事人請求人壽給付保險金及利息，有無理由？

 
🔎案件分析

1. 當事人並無保險法第27條所定隱匿病況投保之情形：

👉當事人於88年投保保險契約後，依病歷資料顯示，當事人是於92年9 月間才因罹患思覺失調症住院治療，期間相隔四年，且於相隔9 年後之97年間才第一次出險申請理賠，再參酌當事人近年先後於106年、107年、108年三度住院，人壽保險公司均依保險契約給付當事人保險金。經過比較、交叉比對結果，更可證明當事人並沒有保險法第29條所定「故意所致之損害」（沒有必要而故意住院）、保險法第127條所定「保險契約訂立時，被保險人已在疾病中」（隱匿病況）等保險人不負給付責任之情形。

2. 第一段住院與第二段住院不算同一次住院：

👉依系爭保險契約第1 條約定，契約的解釋如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準，所以當事人因罹患思覺失調症，先於109年住院治療，出院後間隔20日，再於110年至醫院住院，於111 年出院，客觀上為二次入院、出院。且因間隔20日，超過系爭保險契約第10條約定之14日，不能視為同一次住院辦理。

3. 當事人請求人壽給付保險金及利息有理由：

👉綜合上述，系爭保險契約雙方自88年投保時起至109年給付保險金646,000 元止，長達20年的時間，均依保險契約最大善意原則與誠實信用原則履行系爭保險契約。人壽保險公司如果認為所謂「因同一疾病而住院二次以上，『需因醫療團隊認定其因痊癒或治療完畢後出院後相距14日以上，再度住院』，始非屬同一次住院，應該明文寫進系爭保險契約條款內，令契約雙方均明確認知，確實遵守，始符合誠信原則及系爭保險契約之本旨。人壽保險公司於事後主張增加契約無明文的限制，為無理由，所以保險公司應給付當事人保險金及自111 年O 月O日起至清償日止，依照週年利率10﹪計算之遲延利息。